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Dejamos este video ilustrativo del signo de Quincke el cual se presenta en la insuficiencia Aórtica y se caracteriza por la pulsación visible del lecho ungueal.
Aportación del Dr Neisser
El electrocaso de hoy trata de una mujer de 72 años de edad con antecedentes de obesidad grado II, exposición a humo de leña e hipertensión arterial sistémica de 5 años de diagnostico en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas.
Inició hace 24 horas con disnea súbita al estar en reposo, no acudió en ese momento a atención médica, persistió la disnea siendo de pequeños esfuerzos por lo que acude hoy al departamento de urgencias, donde se recibe con T/A de 120/70, FC 100 lpm, FR 27 x´, saturación de O2 de 79% al aire ambiente, la exploración física, paciente obesa consciente, orientada, cuello sin pletora yugular, pulsos normales, campos pulmonares con ruidos respiratorios normales, ruidos cardiacos ritmicos, 1er ruido normal, 2do ruido con componente pulmonar aumentado en intensidad, tercer ruido que se ausculta en región parasternal, soplo sistolico en foco tricuspideo grado I/IV que aumenta con la inspiración profunda, no hay frote pericardico, abdomen blando, depresible, no dolor, sin alteraciones, extremidades inferiores sin edema, pulsos adecuados, llenado capilar normal.
Su Radiografia y ECG son los siguientes:
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Estas son las imagenes de la angioTAC pulmonar:
Conclusiones:
1. Sospecha inicial de TEP, probabilidad clínica: Puntaje Wells 4.5 Alta probabilidad (Escala dicotómica).
2. El estudio diagnóstico indicado en este caso (Alta probabilidad) es: AngioTac Pulmonar.
3. En la AngioTac se observan defectos de llenado en ambas ramas principales de la arteria pulmonar.
4. El electrocardiograma revela patrón S1Q3T3 (Signo de McGinn-White) asi como sobrecarga ventricular derecha con ondas T invertidas de V1 a V4 y dextrorrotación.
5. Los biomarcadores (BNP y Troponina I) elevados, asi como datos de disfuncion ventricular derecha en ecocardiograma y TAC indican riesgo moderado. El riesgo alto se establece cuando hay signos de choque (presión sistólica menor a 90mmHg o disminución mayor a 40 mmHg de la basal por más de 15 minutos).
6. El tratamiento en riesgo alto (Choque) sería trombolisis, pero, en este caso (riesgo intermedio) habrá que considerar riesgo beneficio de trombolisis, si se considera mayor el beneficio se puede trombolisar.
7. Fármaco de elección rtPA 100 mg durante 2 hrs ó 0.6 mg/kg durante 15 minutos (máximo 50 mg).
8. Todos los pacientes deben recibir anticoagulación a menos que este contraindicada. Dosis de heparina no fraccionada: Bolo inicial 80 mg/kg seguido de infusion a 18 ui/kg/hr, TTP objetivo 1.5 a 2.5 veces el valor normal.
El electrocoaso de hoy trata de una mujer de 49 años de edad, quien como antecedentes cardiovasculares de importancia comenta una cirugía cardiovascular a los 11 años de edad (desconocemos más datos), posterior a lo cual permaneció asintomática. Es importante mencionar que la paciente tiene amenorrea primaria.
Inicia con sus síntomas en Julio del 2011 cuando súbitamente presenta deterioro neurológico agudo, mismo que fue diagnosticado como EVC isquémico cardioembólico en su hospital general, en ese momento se diagnostico tambien fibrilacion auricular permanente iniciando tratamiento con anticoagulantes orales. Posterior a esto, la paciente inicia con deterioro de su capacidad funcional, manifestado como disnea de medianos esfuerzos, asi como edema de miembros inferiores progresivo.
Por este motivo acude a revisión a urgencias, a la exploración física sin alteraciones cognitivas, con focalización neurologica manifestada como hemiparesia fasciocorporal izquierda 4/5, talla corta (1.37 mts), cuello alado, tórax con presencia cicatriz de esternotomia, campos pulmonares con estertores crepitantes bibasales finos, apex no palpable, ruidos cardiacos arritmicos, primer ruido normal duplicado por chasquido de apertura aórtico, seguido de soplo sistólico expulsivo grado III/IV localizado en foco aortico, 2do ruido con desdoblamiento paradójico, seguido de soplo aspirativo suave y corto en el foco aórtico accesorio, irradiado por la linea paraesternal derecha, abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis normal, extremidades con pulso disminuidos en amplitud, parvus et tardus, llenado capilar normal.
Esta es su radiografía de Tórax y ECG:
Esta es la Angiotomografia de Aorta de la paciente:
A manera de conclusión del caso comentado el dia de ayer Miercoles 26 de Octubre de 2011 podemos comentar lo siguiente:
1.- Se trata de una mujer de 49 años de edad con síndrome de Turner.
2.- Se le realizó una coartectomía a los 11 años de edad.
3.- Presentó un EVC tipo isquémico/cardioembólico en Julio de 2011, cuya respuesta hipertensiva causó una disección aórtica la cual no se presentó con la sintomatología típica probablemente por el estado neurológico de la paciente.
4.- A partir de ese evento empieza con datos de falla cardiaca por los cuales acude en Octubre de 2011 al INC.
5.- Se le detecta una doble lesión aórtica con predominio de la estenosis con diametros y función ventricular conservados.
6.- Se detecta tambien un aneurisma gigante de aorta ascendente y arco disecado tipo Debakey 2, Stanford A.
Interrogantes: 1.-Es conveniente anticoagularla en base a la FA y el EVC cardioembolico? 2.- Es conveniente someterla a un tratamiento quirurgico?
El caso de esta semana trata fe una mujer de 69 años de edad, con antecedente de DM2 de 20 años de evolución, HAS de 16 años, tabaquismo de 20 años suspendido hace 5 años, dislipidemia de reciente diagnostico. Inicia a las 8 de la mañana de hoy con dolor torácico, opresivo, irradiado a brazo izquierdo, de intensidad 10/10 asociado a diaforesis y náuseas. Acude a hospital de su localidad con dos horas de inicio del dolor. En el ECG inicial se detectan cambios sugestivos de lesión. Durante su evaluación inicial la paciente pierde el estado de alerta. Se inciian medidas avanzadas de reanimacion que incluyeron intubacion orotraqueal. En monitor se detecta fibrilación ventricular por lo que se aplica desfibrilación con 360 J monofasico. Tras esta descarga reanuda a ritmo sinusal. Una vez recobrando estabilidad hemodinamica es trasladada a este hospital para terapia definitiva.
A su llegada a Urgencias, se encontraba con TA 160/100, FC 105, FR 18, Sat 90%. Ingurgitación yugular grado II, campos pulmonares con estertores bibasales, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, abdomen globoso, asignológico, miembros inferiores sin edema.
El ECG se muestra a continuación:
El resultado de la coronariografía fue el siguiente:
Coronaria derecha ocluida totalmente en su segmento proximal, con imagen de trombo TIMI 5, flujo TIMI 0. Tronco de la coronaria izquierda con lesión no significativa distal, descendente anterior con lesión próximas del 60% justo antes de la emergencia de la primera diagonal, resto del vaso con lesiones no significativas, flujo TIMI 3 TMP3. Circunfleja con lesión del 70% a nivel de la emergencia de ramo obtuso marginal Medina 1-1-1, flujo conservado TIMI 3 TMP 3. Se realizó intervencionismo a la coronaria derecha implantando dos stents no medicados, con flujo final TIMI 2 TMP 2.
CONCLUSIONES:
1.- Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST de localización inferior.
2.- Arteria responsable del infarto coronaria derecha.
3.- Enfermedad arterial coronaria trivascular.
Esperamos les haya parecido interesante este #electrocaso. Los esperamos la próxima semana.
Muchas gracias!
El popular blog norteamericano KevinMD.com es un sitio de enorme impacto en el mundo de la medicina y redes sociales. Las notas que ahí se publican generan temas de discusión en la comunidad médica mundial que se reúne a través de las nuevas tecnologías de la información.
El autor es Kevin Pho, un Médico Familiar que conjunta sus actividades como médico de primer contacto con una extensa labor editorial en la web.
Recientemente este sitio dedico una nota a la vida del médico residente en México. Esta interesante entrada fue escrita por un residente de Pediatría mexicano, el Dr. César Lucio, quien con gran apego a la verdad relata la vida que llevan los médicos residentes mexicanos, agobiados por un sistema que basa su capacidad asistencial en la carga excesiva de trabajo de los jóvenes residentes. Horarios de trabajo inhumanos e ilegales, salarios insuficientes, malos tratos, exceso de responsabilidad y poco interés por el desarrollo de los futuros líderes de la medicina mexicana que buscan formarse en el posgrado y que pocas veces encuentran oportunidades de desarrollo académico. Sobrecargados con trabajos administrativos y tareas que no corresponden a su cargo, el sistema fundamenta su labor asistencial en los residentes, quienes comprometidos con su carrera, profesión y país nunca dicen que no. Los residentes, no protegidos por sindicato u organización alguna, viven un sistema fracturado desde el origen.
Lo mas lamentable es que con el paso del tiempo las víctimas de este sistema se convierten en muy poco tiempo en los ejecutantes del mismo. Cuando el residente egresa y alcanza una posición de liderazgo y toma de decisiones cae, casi inexorablemente, en el error de repetir y perpetuar esta situación. La frase que el Dr. Lucio cita en su texto: “cuando yo era residente, trabajábamos aun mas horas” es tan frecuente y popular que da pena. Esta frase, tantas veces mencionada por el médico mayor o el directivo, solo denota que los médicos no hemos entendido nada y que haber sido víctima de una desgracia no te da derecho (y mucho menos debiera dar orgullo) para abusar del jóven que ilusionado se habré camino en una especialidad.
Un estado que trata de garantizar la cobertura universal en salud debiera voltear a ver la condición de trabajo de los médicos que día a día cumplen lo que ellos prometen y presumen.
Por fortuna las cosas comienzan a cambiar y el horizonte no es tan sombrío. Pero el cambio debe radicar en los que hoy viven la residencia y que mañana tomarán las decisiones. Si hoy no les gusta el sistema, no caigan en la tentación de perpetuarlo cuando ya no sean ustedes los que lo sufran. Son muchos ya los centros académicos del país que han buscado soluciones a este grave y olvidado problema, esperamos que sus esfuerzo fructifiquen pronto.
Tema de mucha discusión. Esperamos sus opiniones utilizando el hashtag #residentesmexico y siguiendo nuestra cuenta en Twitter: @cardiodata.
En relación con el electrocaso del día de ayer les dejamos este articulo del New England que aborda en forma practica la Pericarditis Aguda. Les dejamos el link al abstract.
